Peserta dan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

Peserta dan kepesertaan Jaminan Kesehatan diatur dalam Bab II, mulai dari  Pasal 2 sampai dengan Pasal  9 Perpres Nomor 12 Tahun 2013.

Menurut Pasal 2 Perpres, Peserta Jaminan meliputi:

1. Penerima Bantuan Iuran (PBI), yang meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.
   Penetapan Peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,dalam hal ini Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang PBI Jaminan Kesehatan.
2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan,yaitu orang yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:

1. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;
2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya;dan
3. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya.

Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tidak membatasi jumlah anggota keluarga yang menjadi Peserta Jaminan Kesehatan.

Ketentuan tersebut diatas berbeda dengan Pasal 20 ayat (1) UU SJSN yang menentukan ”Peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.” Kemudian pada ayat (2) ditentukan ”Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan kesehatan.”

Pada ayat (3) ditentukan ”Setiap peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain yang menjadi tanggungannya dengan penambahan iuran.”

Dari Penjelasan ayat (3) dapat disimpulkan bahwa UU SJSN membatasi anggota keluarga peserta yang berhak menerima manfaat jaminan kesehatan paling banyak 5(lima)orang yaitu suami/istri dan paling banyak 3 (tiga) orang anak sah, karena anak ke empat dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua dapat diikutsertakan dengan menambah iuran.

Perlu ditambahkan bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 4 ayat(6) Perpres, warga Negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam bulan) termasuk dalam kelompok Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah.

Sedangkan Jaminan kesehatan bagi warga Negara Indonesia yang bekerja di luar negeri, menurut Pasal 4 ayat (7) Perpres diatur dengan peraturan perundang-undangan tersendiri.

RINCIAN KELOMPOK PESERTA

Rincian masing-masing kelompok Peserta Jaminan Kesehatan bukan PBI Jaminan Kesehatan diatur dalam Pasal 4 Perpres,sebagai berikut.

1. Pekerja Penerima Upah terdiri atas:

1. Pegawai Negeri Sipil;
2. Anggota TNI;
3. Anggota Polri;
4. Pejabat Negara;
5. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
6. Pegawai swasta; dan
7. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah.

Tidak jelas dalam Perpres apakah “pegawai tidak tetap”yang diangkat pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat(3) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Kepegawaian sebagimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 termasuk Pekerja Penerima Upah atau tidak?

2. Pekerja Bukan Penerima Upah terdiri atas:

1. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri;dan
2. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan Penerima Upah.

3. Bukan Pekerja terdiri atas:

1. Investor;
2. Pemberi Kerja;
3. penerima pensiun;
4. Veteran;
5. Perintis Kemerdekaan;dan
6. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar Iuran.
7. Perpres juga mengatur secara rinci siapa yang dimaksud dengan penerima pensiun yang dikelompokkan ke dalam kelompok Peserta Bukan Pekerja.

Penerima pensiun terdiri atas:

1. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
2. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
3. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
4. penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c, dan
5. Janda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun.

Perpres tidak menyebutkan secara ekplisit penerima pensiun pegawai swasta atau buruh yang berhenti dengan hak pensiun.

Mungkin mereka dapat dikategorikan pada penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c.

ANGGOTA KELUARGA PEKERJA PENERIMA UPAH

Anggota keluarga Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan  dari Pekerja Penerima Upah, menurut Pasal 5 ayat (1) Perpres meliputi:

1. Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan
2. Anak kandung,anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan criteria:

1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan
2. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.

Perpres tidak mengatur siapa yang dimaksud dengan anggota keluarga dari Peserta Bukan PBI dari Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja.

Pada ayat (2) ditentukan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarganya yang lain.

Tidak ada penjelasan siapa yang dimaksud dengan anggota keluarganya yang lain.

Juga tidak ditentukan masalah penambahan iuran bagi Peserta yang ingin mengikut sertakan anggota keluarganya yang lain,sebagaimana diatur dalam pasal 20 ayat(3) UU SJSN.

Mengenai siapa yang dimaksud dengan “anggota keluarga yang lain” dapat ditemukan dalam Penjelasan Pasal 20 ayat (3) UU SJSN sebagai berikut: ”Yang dimaksud dengan” anggota keluarga yang lain ”dalam ketentuan ini adalah anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.”

KEPESERTAAN WAJIB DAN PENTAHAPAN KEPESERTAAN

Menurut Pasal 6 ayat (1) Perpres, ditentukan bahwa kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.

Pentahapan kepertaan Jaminan Kesehatan menurut ayat (2), dilakukan sebagai berikut:

1. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 paling sedikit meliputi:

1. PBI Jaminan Kesehatan;
2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;
3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;
4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero(Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan anggota keluarganya;dan
5. Peserta Jaminan Pemeliharaan kesehatan Perusahaan Persero(Persero) Jaminan Sosial tenaga Kerja(Jamsostek) dan anggota keluarganya.

Perpres tidak mencantumkan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Markas Besar TNI sebagai Peserta Jaminan Kesehatan tahap pertama.

Juga tidak ada penjelasan apakah anggota TNI/Polri dan anggota keluarganya sebagaimana dimaksud diatas adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (2) huruf b  UU BPJS serta Peserta  Jamsostek yang dimaksud diatas adalah Peserta yang dialihkan sesuai dengan ketentuan Pasal 61 huruf a UU BPJS

2. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.

Perpres tidak mengatur rincian kegiatan yang harus dilakukan oleh BPJS Kesehatan untuk mencapai universal coverage pada tahun 2019.

Selain itu, juga tidak ada pendelegasian untuk penyususunanroad map menuju universal coverage Jaminan Kesehatan.

PESERTA YANG MENGALAMI PHK DAN CACAT TOTAL TETAP

Menurut Pasal 7 ayat(1) Perpres, Peserta yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat jaminan kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran.

Pada ayat (2) ditentukan, Peserta yang terkena PHK dan telah bekerja kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.

Ketentuan ini menimbulkan persoalan, terutama yang berkaitan dengan ketentuan membayar iuran. Apakah iuran dibayar oleh Peserta yang mengalami PHK dan telah bekerja kembali atau iuran bagi mereka dibayar oleh Pemberi Kerja dan/atau Pekerja .

Dalam hal Peserta yang terkena PHK tidak bekerja kembali dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan, demikian ditentukan pada ayat (3).

Kemudian Pasal 8 ayat (1) Perpres menentukan, Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami cacat total tetap dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.

Pada ayat (2) ditentukan, penetapan cacat total tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang.

Tidak jelas siapa yang dimaksud dengan dokter yang berwenang. Apakah dokter yang merawatnya, atau dokter yang ditunjuk oleh BPJS Kesehatan atau oleh Menteri?

PERUBAHAN STATUS KEPESERTAAN

Perubahan status kepesertaan  dari Peserta PBI Jaminan Kesehatan menjadi bukan Peserta PBI Jaminan Kesehatan, menurut Pasal 9 ayat (1) Perpres dilakukan melalui pendaftaran ke BPJS Kesehatan dengan membayar iuran pertama.

Perubahan status kepesertaan sebagaiman tersebut diatas tidak mengakibatkan terputusnya Manfaat Jaminan Kesehatan.

Ketentuan tersebut diatas secara teknis operasional belum jelas.

Paling tidak ada tiga hal yang memerlukan pengaturan yang rinci dan operasional.

Pertama, siapa atau instansi mana yang berwenang menentukan perubahan status kepesertaan seseorang?

Kedua, bagaimana tata cara penilaiannya dan penghapusan namanya dari daftar kepesertaan sebelumnya?

Ketiga, siapa yang melakukan pendaftaran dan membayar iuran pertama, apakah Peserta yang bersangkutan atau Pemberi Kerja/dan atau Pekerja yang bersangkutan dalam hal yang bersangkutan Pekerja Penerima Upah?

Perubahan status kepesertaan dari bukan Peserta PBI Jaminan Kesehatan menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan, menurut Pasal 9 ayat (3) Perpres dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.